Anfang Juli liess Bundesrats Alain Bersets Departement, das eidgenössische Departement des Innern (EDI), eine Bombe platzen: Die ambulante Pflege erhält von den Krankenkassen ab nächstem Jahr weniger Geld. Die Tarife für die Spitex sinken um 3,6 Prozent. Im Gegenzug erhalten die Pflegeheime mehr, ihre Beiträge werden um 6,7 Prozent erhöht. Das EDI begründete diese Anpassungen mit dem Grundsatz der Kostenneutralität, worauf man mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung 2011 abzielte. Nun hat sich laut EDI gezeigt, dass die Spitex-Organisationen von den Versicherern jährlich 32 Millionen zu viel, die Pflegeheime 115 Millionen zu wenig erhalten haben, schreibt der «Tages-Anzeiger». Die betroffenen Verbände sind empört: «In der ambulanten Pflege ist ohne korrigierende Massnahmen kaum mehr eine Kostendeckung möglich», schreibt der Schweizer Berufsverband der Pflegefachpersonen (SBK). Er fordert, die Kantone müssten nun in die Bresche springen und ihre Beiträge für die Restfinanzierung um mindestens den gekürzten Betrag anpassen. Allerdings hat jeder Kanton die Übernahme der Restkosten anders geregelt: Im Kanton Zürich zum Beispiel sind die Gemeinden dafür zuständig. Auch der Dachverband der Spitex äussert sich kritisch. Die Kürzung widerspreche der Absicht, die Menschen möglichst zu Hause statt im Pflegeheim zu betreuen, sagte Marianne Pfister, Geschäftsführerin von Spitex Schweiz.

***

Die Pflegeversorgung in der Schweiz steht schlechter da, als gedacht. Das Online-Portal «Medinside.ch» berichtete darüber, dass das Bundesamt für Statistik (BFS) die Dichte an Pflegefachpersonen jahrelang mit geschönten Zahlen errechnet hatte. Mit 18 Pflegenden auf 1000 Einwohnerinnen und Einwohner stand die Schweiz im europäischen Vergleich stets an der Spitze. Der SBK wies darauf hin, dass das BFS unkorrekterweise auch die Fachfrauen und -männer Gesundheit dazu zählte. «Diese aufgeblähten Zahlen hatten dazu geführt, dass der Pflegenotstand von einflussreichen Akteuren im Gesundheitsbereich negiert wurde, mit dem Argument, es gebe mehr als genug Pflegefachpersonen in der Schweiz.» Nun haben die eidgenössischen Statistiker die Zahlen angepasst, und die Schweiz steht mit 11,4 Pflegefachpersonen pro 1000 Personen nur noch an vierter Stelle im europäischen Vergleich, also nur noch im vorderen Mittelfeld.

***

Anfang Juli stand eine vehemente Verfechterin des begleiteten Suizids vor Gericht: Die Basler Hausärztin Erika Preisig, Kopf der Sterbehilfeorganisation Eternal Spirit, begleitete vor drei Jahren eine psychisch kranke Frau in den Tod. Preisig versäumte es, ein psychiatrisches Gutachten einzuholen, dass deren Urteilsfähigkeit festgestellt hätte. Die Staatsanwaltschaft forderte fünf Jahre Gefängnis wegen vorsätzlicher Tötung. Die Verteidigung hingegen plädierte für einen Freispruch, denn das Gutachten weise schwere Mängel auf. Dieses hatte befunden, die Sterbewillige sei wegen ihrer Depression nicht urteilsfähig gewesen, als sie das Natrium-Pentobarbital schluckte. Ein reines post mortem erstelltes Aktengutachten sei bei psychischen Krankheiten aber nicht zulässig, meinte Preisigs Verteidiger. Das Strafgericht Muttenz sprach ein vergleichsweise mildes Urteil aus: Es sprach die Ärztin vom Vorwurf der vorsätzlichen Tötung frei. Verurteilt wurde sie hingegen wegen mehrfachen Verstosses gegen das Schweizer Heilmittelgesetz und die Arzneimittelverordnung. Das todbringende Medikament habe sie teils blanko statt auf eine Person bezogen, teils nicht eingesetzte Dosen umetikettiert. Sie erhielt eine bedingte Freiheitsstrafe von 15 Monaten und eine Busse von 20'000 Franken. Preisig wird das Urteil weiterziehen.

Nach diesem Urteil wurden sogleich Forderungen nach strengeren Regel für die Suizidbeihilfe laut: Markus Zimmermann, Professor für Sozialethik und Vizepräsident der Ethikkommission, sagte in einem Interview mit dem «Bund» (nicht online verfügbar), die exponentiell steigenden Fälle von assistiertem Suizid würden eine gesetzliche Regelung unumgänglich machen. Bisher ist dieser nämlich straffrei, sofern er nicht aus selbstsüchtigen Motiven erfolgt. Momentan treten 1100 Menschen pro Jahr mit der Sterbehilfe aus dem Leben. Die Frage sei nur, so Zimmermann, wann ein solches Gesetz komme. «Bei 2000 Fällen pro Jahr, bei 3000 oder erst bei 4000? Irgendwann wird eine Schmerzgrenze erreicht sein. Es ist unmöglich, Probleme wie Demenz oder Pflegebedürftigkeit über die Suizidhilfe zu lösen. Was wäre das für eine Gesellschaft?» Eine Aufsicht über die Sterbehilfeorganisationen und für sie geltende Standards forderte auch der ehemalige Zürcher Oberstaatsanwalt Andreas Brunner. Die bisherigen Richtlinien von Ärzteverbänden und Ethikkommissionen seien rechtlich weder bindend noch demokratisch festgelegt. Ins gleiche Horn stiessen zwei Nationalrätinnen, die in diesem Artikel zitiert wurden. Bundesrat und Parlament befassten sich aber schon häufig mit dem Thema. Erst 2011 hatte der Bundesrat entschieden, auf eine Regelung zu verzichten. Die heutige Rechtsgrundlage reiche aus.

***

Auch in Deutschland füllte ein Rechtsstreit in Sachen Suizidbeihilfe Zeitungen und Online-Portale: Zwei Ärzte standen Anfang Juli in Leipzig vor dem Bundesgerichtshof (BGH), die ihre Patientinnen bei der Selbsttötung begleitet hatten. Einer der Angeklagten hatte 2012 in Hamburg zwei ältere Frauen (81 und 85 Jahre alt), die miteinander befreundet waren, beim Sterben begleitet. Sie litten an mehreren Krankheiten, die zwar nicht lebensbedrohlich waren, aber ihre Lebensqualität einschränkten. Der Arzt war dabei, als sie das todbringende Medikament einnahmen, und liess sie sterben, ohne sie wiederzubeleben. Der andere Fall betrifft eine 44-Jährige, die seit Jahren unter krampfartigen Schmerzen litt und bereits mehrere Suizidversuche hinter sich hatte. Sie rief ihren Hausarzt an, nachdem sie eine Überdosis eines von ihm verschriebenen starken Schlafmittels eingenommen hatte. Der Arzt sah zwar nach der komatösen Patientin, ergriff aber, wie von der Patientin gewünscht, keine Rettungsmassnahmen. Die Staatsanwaltschaft hatte eben dies den beiden Medizinern vorgeworfen: keine Rettungsmassnahmen für die Sterbewilligen eingeleitet zu haben, als sie bereits bewusstlos waren. «Dass sich die betroffenen Frauen freiverantwortlich für den Tod entschieden hatten und jede Intervention des Arztes unmissverständlich ablehnten, sollte aus Sicht der Staatsanwaltschaft an der Pflicht des Arztes zur Lebensrettung nichts ändern», analysierte Strafrechtsprofessorin Elisa Hoven in der «Zeit online». Vorinstanzen hatten die Ärzte bereits freigesprochen, nun hat auch der BGH diese Freisprüche bestätigt. Hoven hofft, dass in der schriftlichen Urteilsbegründung «die Leipziger Richter die Pflicht zur Rettung eines Menschen gegen seinen Willen ablehnen» werden. Dies würde für mehr Rechtsklarheit sorgen. Verhindere ein Arzt die gewünschte Selbsttötung, so missachte er das Recht des Sterbewilligen auf einen selbstbestimmten Entscheid über den eigenen Tod.

***

Das eigentlich gewichtigere Urteil, auf das man in Deutschland wartet, ist jenes des Bundesverfassungsgerichts. Gegen das 2015 erlassene Gesetz, das die geschäftsmässige Sterbehilfe in Deutschland untersagt, haben elf Gruppen und Einzelpersonen Beschwerde eingelegt. Darunter Roger Kusch, ehemaliger Justizsenator, der wohl am lautesten für die Sterbehilfe kämpft. Sein Verein sei der einzige in Deutschland, der Menschen für einen Mitgliedsbeitrag beim Sterben hilft, schrieb die «Zeit online». Seit dem Verbot führt Kuschs Verein Selbsttötungen nur noch in der Schweiz durch: Ein Schweizer Arzt untersucht die Sterbewilligen und prüft, ob der Wunsch wirklich selbstbestimmt ist, und alle Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Wenn der Todeszeitpunkt gekommen ist, reist ein Angehöriger in die Schweiz und holt das Medikament in Zürich ab. Er übernimmt auch die Begleitung, denn als Angehöriger macht er sich nicht strafbar. Kusch gilt in weiten Kreisen als Spinner. Ihm ist seine Autonomie jedenfalls wichtiger als sein Ruf. Sein Antrieb sei folgender Satz: «Ich will mir am Lebensende von niemandem etwas vorschreiben lassen.» Wenn die «Lex Kusch» tatsächlich fallen sollte, wäre dies ein historisches Urteil und eine grosse Anerkennung für ihn, sagte Kusch gegenüber der «Zeit».

***

In der neu aufgeheizten deutschen Sterbehilfe-Debatte führte das Statistikunternehmen YouGov, das mit grossen Medienhäusern zusammenarbeitet, eine Umfrage durch. Die Untersuchung zeigt, dass knapp die Hälfte der Deutschen es Ärztinnen und Ärzten erlauben wollen, eine Person sterben zu lassen. Ein Viertel sieht die Mediziner in der Pflicht, Leben zu retten. Grundsätzlich ist aber die breite Mehrheit der Deutschen dafür, dass verschiedene Formen der Sterbehilfe legal sein sollen: 75 Prozent sagen, passive Sterbehilfe solle legal sein. Nur 8 Prozent lehnt sie ab. 69 Prozent sind für die Straffreiheit des assistierten Suizids, und 13 Prozent lehnen ihn ab. 67 Prozent der Deutschen wären laut der aktuellen Umfrage sogar für aktive Sterbehilfe. Vor allem ältere Befragte sind für eine Legalisierung. Zudem besteht ein leichtes Ost-West-Gefälle: In Ostdeutschland (72 Prozent) erreicht eine Legalisierung grössreren Anklang als im Westen (65 Prozent).

***

Vom gesteigerten Diskussionsbedarf über Sterbehilfe profitierte in Deutschland offenbar auch die Palliative Care. Der Berliner «Tagesspiegel» widmete dem «Tabuthema Lebensende» gleich mehrere Artikel. Zum einen lotete er die palliative Versorgungssituation in der deutschen Hauptstadt aus: von 11'440 Ärztinnen und Ärzten, die über die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin verfügen, arbeiten 365 in Berlin. Dazu kämen rund 30'000 Pflegekräfte, die von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) zertifiziert wurden, und 10'000 ohne spezifische Weiterbildung. Sowohl bei Ärzten als auch bei den Pflegenden sieht Heiner Melching, Geschäftsführer der DGP, einen grösseren Bedarf an spezialisierten Fachpersonen. «Nur knapp vier Prozent aller tätigen Ärzte verfügen über die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin. Und das, obwohl nahezu jeder Hausarzt und auch viele Fachärzte auch schwerstkranke und sterbende Menschen versorgen.»

Gian Domenico Borasio, Professor für Palliativmedizin in Lausanne, sprach in der gleichen Ausgabe von Überversorgung am Lebensende, von finanziellen Fehlanreizen – zum Beispiel Chefarztverträge mit Boni bei Erreichen bestimmter Therapiefallzahlen –, und darüber, weshalb in der Palliative Care die Interprofessionalität so wichtig ist. Nur Teams könnten die Bedürfnisse, Sorgen und Wünsche eines Menschen in der letzten Lebensphase erfassen. «Die Probleme am Lebensende liegen oft im körperlichen, aber noch häufiger im psychologischen, sozialen oder spirituell-existenziellen Bereich. Und viele Menschen sorgen sich mehr darum, wie es ihren Angehörigen mit ihrem Tod ergehen wird, als um ihr eigenes Leben.» Sie als Ärzte dürften sich nicht so wichtig nehmen, sagte Borasio. «Oft sind andere Berufsgruppen, insbesondere die Pflege, für die Lebensqualität der Patienten und Familien entscheidend.»

***

Ein konkretes Beispiel aus Brandenburg zeigt, weshalb es an gut ausgebildeten Palliativ-Fachkräften mangeln könnte: Die Kurse, die Pflegende absolvieren müssen, sind laut der «märkischen Online-Zeitung MOZ.de» in der Region dauernd ausgebucht. Ausserdem ist es für kleine, private Pflegedienste, wie Carmen Ristow einen betreibt, fast unmöglich, Mitarbeitende 160 Stunden zu entbehren, welche die Weiterbildung dauert, und für jede Person zwischen 1500 und 2000 Euro zu bezahlen. Trotzdem sagt die spezialisierte Palliativpflegende, die weit über Land zu ihren Patientinnen und Patienten fährt, sie könne sich keinen erfüllenderen Beruf vorstellen. Axel Matzdorff, Chefarzt und Leiter des Tumorzentrums im nahen Asklepios Klinikum Uckermark, setzt sich für eine bessere, auch ambulante, Palliativversorgung ein. Er wolle die finanziellen Hürden senken, und der Pflegeberuf müsse dringend attraktiver werden. Er baut ein Netzwerk zu Berufskollegen in anderen Krankenhäusern und zu Pflegedienstleistern auf. Das Palliative-Care-Team, das er unterstütz, begann 2016 mit 215 Fällen. 2018 waren es bereit 480 Patientinnen und Patienten, aktuell wurden schon deutlich über 500 behandelt.

In Frankreich durfte Vincent Lambert, einer der berühmtesten Wachkomapatienten, endlich sterben. Der 42-Jährige befand sich seit einem schweren Motorradunfall vor elf Jahren in einem «vegetativen Zustand». Jede weitere Behandlung sei unverhältnismässig, sagten seine Ärzte schon seit längerem und wollen die Maschinen abstellen. Der Fall beschäftigte aber auch seit Jahren die Gerichte und spaltete die Familie: Lamberts Frau und seine sechs Geschwister forderten, alle Massnahmen zu beenden. Seine streng katholischen Eltern aber wollten ihren Sohn um jeden Preis am Leben erhalten, wie das deutsche «Ärzteblatt» schrieb. Sie zogen mit ihren Klagen bis vor den europäischen Gerichtshof für Menschenrechte – und scheiterten auch dort. Das letzte Wort sprach Frankreichs oberstes Gericht und machte den Weg frei für einen Behandlungsstopp. Lambert starb am 11. Juli 2019, neun Tage nachdem die künstliche Ernährung beendet worden war. Sein Fall hatte die Debatte um passive Sterbehilfe wieder angeheizt, die in Frankreich bei schwerkranken oder -verletzten Patienten erlaubt ist, wenn sie ohne Aussicht auf Besserung künstlich am Leben erhalten werden. Lamberts Frau hatte wiederholt darauf hingewiesen, dass sich ihr Mann gegen eine künstliche Verlängerung des Lebens ausgesprochen habe. Allerdings hatte er keine entsprechenden Patientenverfügung verfasst.

***

Und nun ein bisschen Zukunftsmusik: Spital-Roboter Moxi verzaubert Patientinnen und Personal. Eigentlich war der Roboter entwickelt worden, um die Pflege von monotonen Aufgaben zu entlasten, die auch eine intelligente Maschine übernehmen kann, das berichtete die Website «Fast Company», ein Online-Medium mit Fokus auf technischen Innovationen. Moxi kann einfache Botengänge ausführen, er bringt zum Beispiel neue Bett- und Frotteewäsche oder Proben ins Labor. Das Pflegepersonal soll so mehr Zeit für die Patientinnen und Patienten haben. Und das geht offenbar auf. Im US-Bundesstaat Texas sollen nun mehrere Spitäler einen solchen Spitalroboter erhalten. Die Entwickler haben dem Roboter aber auch menschliche Züge gegeben. Er schaut zum Beispiel immer in die Richtung, in die er sich bewegt, und er bewegt seinen Kopf wie ein Mensch. Weil er in der Testphase viele Fans hatte, tut Moxi nun ab und an auch unnütze Dinge: Einmal in der Stunde geht er herum und blinzelt einzelne Menschen mit herzförmigen Augen an.

«Crannog», ein 15-minütiger Dokumentarfilm, der ohne grosse Erklärungen und ohne künstliches Licht auskommt, erzählt die Geschichte, einer jungen Frau – Alexis Fleming –, die sich in Nordschottland in ihrem Tierhospiz und Gnadenhof um schwerkranke, verwundete und sterbende Tiere kümmert. Der Film wurde im Juli auf der Website des «Guardian» veröffentlicht. Sie behandelt die Hühner, Truthähne, Schafe und Schweine liebevoll und mit viel Körperkontakt. «Niemand soll alleine sterben», ist ihre Überzeugung. Alle Lebewesen wollten am Ende ihres Lebens dasselbe: sich aufgehoben und sicher fühlen und eben wissen, dass sie nicht alleine sind. Fleming selbst leidet an einer lebensbedrohlichen Krankheit, ihre Ärzte sagten ihr vor drei Jahren, sie sei dem Tod nahe. «Aber ich habe mein Leben dieser Aufgabe gewidmet. Ich habe noch viel zu tun.» Und so hört man sie denn leise stöhnen wegen der eigenen Schmerzen und sich krümmen und dann wieder mit einem sterbenden Schaf im Stroh liegen. Palliative Care, einmal anders.