Das Team von Dagmar Keller Lang hat wenig Zeit und wenig Platz für enorm wichtige Gespräche. Die Direktorin des Instituts für Notfallmedizin am Universitätsspital Zürich (USZ) sagte deshalb am Netzlunch vom Donnerstag: «Je mehr wir über einen Patienten wissen, umso besser.» Am Fortbildungs- und Vernetzungsanlass von palliative zh+sh präsentierte sie im Zusammenhang mit Palliativpatient_innen verschiedene Szenarien:

Bei der Entscheidungsfindung mit Patienten und ihren Familien müsse in kurzer Zeit viel passieren, sagt Keller Lang. Dabei werde die Patientin zum Beispiel gefragt, ob sie wisse, wie krank sie sei. «Eigentlich dreht sich alles um die Frage: Gehen wir in den Schockraum und machen alles, oder schlagen wir die palliative Richtung ein?» Mittels geübter Gesprächstechniken versuche man, die schlechte Nachricht anzusprechen. «Breaking bad news» heisst das im Medizinslang. Dafür sei jeweils ein Kader- und kein Assistenzart zuständig.

Nur etwa 10 Prozent der Patientinnen und Patienten, die über den Notfall ins USZ eintreten, haben laut Keller Lang einen Notfallplan. Nicht alle seien nützlich. «Und nur den allerwenigsten ging ein klärendes Gespräch mit einem Arzt voraus.»

Eine simple Frage, die vieles beruhigt

Patrik Honegger, Leiter Pflege im Notfall, ergänzte, dass für sterbende Patienten trotz Platzproblemen auch in der Notfallstation ein ruhiger und separater Raum geschaffen werde. Obwohl sein Team sich sicherlich auf somatische Beschwerden fokussiere, «wird der Mensch bei uns trotzdem nicht auf den Körper reduziert».

Ja, es müsse schnell gehen bei ihnen, aber einen Augenblick später folge stets die Frage: «Was beschäftigt Sie im Moment am meisten?» Die Antworten reichten von spirituellen Bedürfnissen bis zu ganz konkreten Anliegen: Er habe eine demente Frau zu Hause, sagte ein Patient etwa. Diese Frage bringe meist viel Ruhe in die hektische Situation. Um den Patient_innen gerecht zu werden, brauchten sie aber auch Mitarbeitende mit einem entsprechenden Sensorium, so Honegger.

Befindet sich eine Notfallpatientin in einer palliativen Situation und ihre Verlegung auf die Palliativstation wird diskutiert, geht ein Palliativ-Konsilium bestehend aus Ärztin und Pflegendem im Notfall vorbei, sagte Stefan Obrist, ärztlicher Leiter des Kompetenzzentrums Palliative Care am USZ. Ausschlaggebend sei natürlich auch die Frage, ob überhaupt ein freies Bett vorhanden sei.

Markus Feuz, Pflegeexperte am Kompetenzzentrum Palliative Care, ergänzte: Manchmal klärten sie auch ab, ob man eine Spezialistin oder einen Spezialisten beiziehen müsse, etwa wenn sie sehen würden, dass die Patientin noch einen Termin für eine Chemotherapie hätte. «Wir dürfen ja niemandem die Patienten wegnehmen. Es geht dabei auch ein bisschen um Politik.» Sei nichts vorbesprochen, gingen sie vom kurativen Weg aus. Manchmal würden dann auch beide im Notfall stehen, der behandelnde und der Palliativarzt. Zuerst einige man sich im interdisziplinären Gespräch, sagte Notfallärztin Keller Lang. «Wir gehen dann mit einer Meinung zu Patientin und Familie.»

Obwohl viele Patient_innen von einer anderen Station auf die Intensivstation verlegt werden, seien sie häufig die ersten, die Gespräche darüber führten, was gemacht werden soll, wenn sich der Zustand verschlechtert, sagte Peter Steiger. Er leitet die Intensivstation für Traumatologie und jene für Brandverletzte am USZ. «Im Unterschied zum Notfall sind bei uns die Patienten meist nicht mehr ansprechbar.» Es gehe dann darum zu diskutieren, was sinnvoll, was machbar und was der mutmassliche Wille des Patienten sei. Sie trommelten alle zusammen: die Angehörigen und die behandelnden Spezialisten. Meist seien dafür mehrere Gespräche in einer ruhigen Atmosphäre nötig. Bei einem Palliativpatienten, der keine lebensverlängernden Massnahmen wünsche, sei der mögliche Weg ein «Therapierückzug auf eine Weise, dass er nicht leidet».

Steiger erzählte von einem aktuellen Beispiel: Ein Psychiatriepatient hatte versucht, sich das Leben zu nehmen, wurde entdeckt und eine knappe halbe Stunde reanimiert. Jetzt liege er auf der Intensivstation, und seine Familie streite darüber, ob die Beatmung fortgeführt werden solle. Es sei eine Patientenverfügung vorhanden – aber nicht auffindbar. Er sei ziemlich sicher, dass der Patient so nicht hätte weiterleben wollen, sagte Steiger. «Aber wir können erst extubieren, wenn die Verfügung da ist.»

Wo ansetzen mit der Advance Care Planning?

Der Intensivmediziner outete sich als Verfechter der Advance Care Planning (ACP), der vorausschauenden Behandlungsplanung. «Entscheide müssen – gut beraten – getroffen werden.» Nicht jede Patientenverfügung sei auf die aktuelle Situation anwendbar: «Was heisst keine Schläuche? Jeder Katheter ist ein Schlauch.» Der Mensch sei zudem anpassungsfähig. Auch jemand, der zuvor sagte, er würde niemals gelähmt sein wollen, könne sich mit dieser Situation unter Umständen abfinden.

Moderatorin Monika Obrist, Geschäftsführerin von palliative zh+sh, fragte, ob man sich nicht besser auf Therapieziele statt-methoden fokussieren solle bei der Behandlungsplanung. «Ja und nein», sagte Steiger. Eine Patientin müsse schliesslich auch mit den Methoden klarkommen. «Wie viel Leid und Qual ist sie bereit zu tragen?»

Im Austausch mit den im Publikum anwesenden Fachpersonen stand die Frage im Zentrum, wer denn diese vorausschauenden Gespräche mit den Patientinnen und Patienten führe müsste. Hausärztinnen? Spezialisten? Steiger gab zu bedenken, dass ein Chirurg genauso wie ein Onkologe dem Patienten vermutlich nicht dazu raten würde, auf weiterführende Behandlungen, etwa auf der Intensivstation zu verzichten, wenn bei einer Operation oder einer Chemotherapie etwas schief ginge.
Eine Lösung könnte sein, so Steiger, die Sensibilisierung an Patientenlobbys, wie Krebs- oder Lungenliga, zu delegieren.

Auch Olaf Schulz, Pflegefachmann bei Onko Plus, meinte, dass man früher ansetzen und das Fernziel mündigere Bürgerinnen und Bürger sein müssten. Gut wäre aber bereits, wenn bei der Erstdiagnose besser aufgeklärt werde. Spätestens wenn der ambulante spezialisierte Palliativpflegedienst gerufen wird, versuchten er und seine Kolleginnen jedenfalls, den Patientinnen eine Verfügung oder ACP schmackhaft zu machen.

Stefan Obrist meinte, eine Sensibilisierung aller Ärztinnen und Ärzte sei bitter nötig. Sie müssten bereits im Studium ausreichend dafür geschult werden, schwierige Gespräche mit Patienten zu führen. Das sei heute noch nicht der Fall, im Gegenteil. «Mit dem ersten Patienten, dem man als Medizinstudent begegnet, muss man nicht sprechen. Er ist eine Leiche.»

Intensivmediziner Peter Steiger plädierte dafür, den Stellenwert von Todesfällen innerhalb der Spitäler zu ändern. Die Qualität eines ärztlichen Spitals werde an der Mortalität gemessen. Das dürfe nicht sein. «Ein Todesfall wird heute immer noch von vielen Ärztinnen und Ärzten als Versagen dargestellt, aber es ist genauso unsere Aufgabe, jemanden in einen guten Tod zu begleiten.»