Will ein Mensch freiwillig auf Essen und Trinken verzichten, spielen ethische Fragen und Wertungen eine wichtige Rolle, das machte Ethiker Andreas Bachmann schon in der Vorstellungsrunde klar. Der Mitinhaber von «Ethik im Diskurs» hatte am fünften Zürcher Fachsymposium Palliative Care die Aufgabe, nach den einzelnen Referaten die ethischen Spannungsfelder aufzuzeigen.

Das Symposium, das am Donnerstagnachmittag im Zürcher Pflegezentrum Mattenhof stattgefunden hat, eröffnete Andreas Hauri. Der Vorsteher des Stadtzürcher Gesundheits- und Umweltdepartements zeigte sich angetan, dass in dieser Runde über Sterben und Tod gesprochen wird, «ein Thema, das sonst gerne umschifft wird». Das hätten gross angelegte Befragungen anlässlich der neuen Zürcher Altersstrategie gezeigt. Die Tatsache sei aber, dass in der Stadt täglich zehn Personen sterben, viele von ihnen in einer Institution. Der Stadtrat äusserte deshalb den 160 Teilnehmenden des Symposiums gegenüber seine «hohe Wertschätzung für die Aufgabe, die Sie ausüben».

Nach der Begrüssung von Monika Obrist, Geschäftsleiterin von palliative zh+sh und Präsidentin von palliative ch, Reto Steimen, Betriebsleiter des Mattenhofs sowie Marcel Maier, Leiter des Schulungszentrums Gesundheit SGZ, das den Anlass mitorganisiert hat, legte Pflegeexpertin Ursula Klein den Boden für die anschliessenden Diskussionen. Sie präsentierte die Fakten.

Sie machte klar: In den fünf Jahren, in denen sie bei der Fachstelle Palliative Care der Spitex Zürich Limmat arbeite, sei sie selbst erst zwei Menschen begegnet, die den freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF), wie Sterbefasten in der Fachwelt heisst, tatsächlich durchgezogen haben. «Es wird viel darüber gesprochen, in der Praxis treffen wir es nicht häufig an.» Woher kommt dann der Hype? Einige von Klein präsentierte Fakten liefern Erklärungen: In der Regel verlaufen die Begleitungen friedlich. Der Tod erfolge durch den FVNF zwar vorzeitig, aber der Verlauf sei ähnlich wie beim natürlichen Tod. Ursula Klein erläuterte: «Es finden ganz am Ende des Lebens noch Entwicklungsprozesse statt, die sind beim FVNF ebenfalls möglich. Der Tod kommt nicht so abrupt wie beim assistierten Suizid.»

Die Pflegewissenschaftlerin machte aber deutlich, dass der FVNF kein Spaziergang ist, sondern ein Prozess, der bis zu drei Wochen dauern kann und viel Durchhaltevermögen braucht, «deshalb ist er wohl eher etwas für Menschen, die über eine gewisse Disziplin verfügen». Die Probleme, die am häufigsten auftreten, seien ausgetrocknete Schleimhäute, Durst oder Delir. Vor Beginn des Verzichts müsse deshalb unbedingt geklärt werden, wie die Betreuenden reagieren sollen, wenn die Patientin oder der Patient im Zustand der Verwirrtheit nach Flüssigkeit verlangt.

Überhaupt sei die Information über den FVNF etwas vom Wichtigsten, sagte auch Stadtärztin Gabriela Bieri in der Diskussion. «Die meisten Betroffenen hoffen, dass es schneller geht, als es tatsächlich abläuft. Sie sind häufig nicht gut informiert.»

Wenn Menschen mit Demenz nicht mehr essen

Moderatorin Lucia Zimmermann vom SGZ fragte das Publikum, was es vom Symposium erwarte. Ein Mann sagte, das Sterbefasten möge nicht nur als «Heilsbringer» betrachtet werden, denn das Thema sei komplexer als gedacht. Tatsächlich stellen sich ethische und juristische Fragen nicht nur beim Delir, sondern auch wenn es um Menschen mit Demenz geht. Hier sei jeweils sorgfältig zu klären, ob die betroffene Person wegen Schmerzen im Mund nicht trinken möchte, sagte Klein. «Man muss zudem mit möglichst vielen Menschen sprechen, die sie gut kennen.» Verweigere sie weiterhin konsequent Essen und Trinken, das ihr zu verschiedenen Gelegenheiten in verschiedenen Formen angeboten wird, muss man die Selbstbestimmung ernst nehmen.

Dass bei Demenzerkrankungen im Zusammenhang mit Essensverweigerung besondere Vorsicht geboten ist, führte auch Roland Kunz, Chefarzt der Universitären Klinik für Akutgeriatrie am Stadtspital Waid aus. Ein Grossteil der Demenzpatientinnen und -patienten habe Ernährungsschwierigkeiten, sie verlieren in ihren letzten zwei Lebensjahren an Gewicht, fast alle sind vor dem Tod beim Essen auf Hilfe angewiesen. Hier gelte es, auf nonverbale Signale zu achten und den Konflikt zwischen Fürsorge für eine Patientin und ihrer Autonomie, nicht mehr essen zu wollen, ernst zu nehmen. Hier sollten Fachpersonen auf einen Prozess, der bereits am Laufen ist, möglichst wenig Einfluss nehmen. Kunz zog das Zwischenfazit: «Schwere Erkrankungen führen häufig zu einem natürlichen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit.»

Einführend hatte Palliativmediziner Kunz die Bedeutung der Nahrung im Krankheitsprozess anhand der Begriffe Ernährung und Essen aufgezeigt. Sie erfahren einen Wertewandel: «Ernährung» steht eher für eine kurative Behandlung, für Laborwerte, für den BMI und Proteindrinks. «Essen» sei für eine palliative Behandlung zentral, in der es um die Lebensqualität, die Autonomie und den «Gluscht» geht. In einer letzten Phase machen künstliche Ernährung oder Nahrungsergänzung nicht mehr viel Sinn. «Wenns bergab geht, zählt Lebensqualität mehr als Kalorien.»

Erwäge ein Mensch einen FVNF, den Kunz klar als eine Form des Suizids definierte, könne der Arzt eine aktive (unterstützende) oder passive (begleitende) Rolle einnehmen, ebenso das Pflegepersonal. Durchgeführt werden kann der Verzicht aber auch ohne ärztliche Assistenz. Laut den Richtlinien der Schweizerischen Akademie für medizinische Wissenschaften ist eine Sedation wegen quälender Durstgefühle nicht zulässig. Der FVNF sei kein Grund für den Eintritt in eine Palliativstation, sagte Kunz. In den allermeisten Fällen sei eine palliative Begleitung jedoch sinnvoll. Spitäler und Pflegeheime benötigten deshalb Standards, wie sie mit diesem Patientenwunsch umgehen wollen. Zudem sei eine sorgsame Teamkultur nötig, wenn es um die ethischen Standpunkte der einzelnen Fachpersonen gehe.

Uralte Kulturtechnik

Aber was, wenn Menschen diesen Weg wählen, die sich eigentlich noch nicht am Ende ihres Lebens befinden? Autorin und Journalistin Martina Rutschmann las am Symposium aus ihrem Roman «Durstig». Darin hatte sie die Erfahrungen festgehalten, die sie beim Sterbefasten ihres Grossvaters gesammelt hatte. Der 94-Jährige habe sich vor allem wegen seines schwindenden Augenlichts für diesen Weg entschieden. Die Lebensqualität des Intellektuellen litt schwer, weil er nicht mehr lesen konnte. Die Familie habe während dreier Jahre seinen Wunsch immer wieder diskutiert, bis sie ihn akzeptieren konnte. Eine befreundete Pflegefachfrau begleitete ihn schliesslich eng dabei. Rutschmann erzählte: «Er war ein Kontrollfreak. Mir war klar, dass er das durchzieht.» Sie haben seinen Abgang auf diese Weise als einen «guten Tod» erlebt. «Das tägliche Abschiednehmen war hilfreich. Ausserdem geriet er eher in eine Euphorie als in ein Delir. Er war bis zum Schluss klar, sprach zwar langsamer, aber überlegt.»

Beim Sterbefasten handle es sich um eine uralte Kulturtechnik, ergänzte Ethiker Andreas Bachmann die Lesung. Die Methode passe zur Vorstellung eines abgerundeten Lebens. Am Lebensende mit Essen und Trinken aufzuhören, «ist das Normalste der Welt», sagte eine Teilnehmerin in der Diskussion. Eine andere kritisierte, dass man Sterbefasten überhaupt mit Suizid gleichsetze.

Matthias Fischer, reformierter Seelsorger im Pflegezentrum Bachwiesen, sprach sich in seinem Vortrag hingegen dafür aus, einer «Romantisierung» des FVNF entgegenzuwirken und wachsam zu bleiben, damit diese Methode nicht bagatellisiert wird. Ethische Konflikte kommen nämlich nicht nur auf die Pflegefachpersonen zu, von denen laut einer Studie 95 Prozent das Sterbefasten eines Patienten als autonomen Entscheid akzeptierten, sondern vor allem auch auf die Angehörigen. «Für sie ist es enorm wichtig, wie Fachpersonen es bewerten. Ist es ein Behandlungsabbruch? Ein natürlicher Tod? Ein Suizid?» Wie Klein siedelte er den FVNF «in der Mitte eines Kontinuums» zwischen natürlichem Tod und Suizid an. Der Seelsorger plädierte dafür, jede Institution müsse eine Haltung gegenüber dem vorzeitigen Sterben entwickeln. Es sei wichtig, sich auf solche Situationen vorzubereiten und zum Beispiel zu überlegen, wer welchen Kommunikationsbedarf haben könnte.

Ethiker Bachmann legte den Finger auf das Kontinuum zwischen natürlichem Tod und Suizid, das Fischer angesprochen hatte. «Ist das beschreibend oder wertend gemeint? Heisst „natürlich = gut“ und „Suizid = schlecht“?» Aus dem Publikum kam die Frage, ob es denn einen «natürlichen» Tod heutzutage überhaupt noch gebe. Fischer hatte seinen Vortrag treffenderweise mit dem Titel überschrieben: «Sterbefasten als passiver Suizid – warum einfache Antworten oft nicht reichen».

Die 160 Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Mattenhof-Symposiums gingen also nach dem interessanten Nachmittag nicht mit glasklaren Erkenntnissen nach Hause. Ziemlich einig war man sich einzig in drei Dingen: Erstens ist der FVNF eine legale Methode, mit der ein Mensch seinen Tod vorzeitig herbeiführen darf. Zweitens ist der FVNF bei jüngeren und gesunderen Menschen problematischer – er dauert länger und führt zu mehr Komplikationen – und dürfte von vielen eher als Selbsttötung gedeutet werden. Drittens ist das Sterbefasten kein Angebot, dass palliativmedizinische Organisationen und Institutionen machen können, sie können Menschen aber professionell auf diesem Weg begleiten, sofern das die beteiligten Fachpersonen nicht in ein ethisches Dilemma stürzt.